Sentinel-begivenhet: Egenskaper, forskjeller med uønsket hendelse og eksempler
En sentinelhendelse er en uventet situasjon som ikke er relatert til sykdommens naturlige historie, noe som setter fysisk integritet, helse og til og med livet til pasienten i fare. Generelt har sentinel hendelser å gjøre med helsepersonellets ytelse.
Disse hendelsene er i de fleste tilfeller forbundet med menneskelige eller utstyrsfeil i helseprosessen. Betydningen av korrekt identifisering av sentinel hendelser er at de fleste er unødvendige når man implementerer korrekte handling protokoller. Målet er at frekvensen nærmer seg null.
Sentinelle hendelser har etiske og juridiske implikasjoner for de ansatte og for institusjonen. Selv om utførelsen av enhver medisinsk handling har individuelt ansvar, må institusjonene garantere pasientens sikkerhet. For dette implementerer de handlingsprotokoller i hvert tilfelle, samt tilstrekkelige tilsynsforanstaltninger.
Hovedkarakteristikker
For at en bivirkning skal betraktes som en sentinelhendelse, må den møte to grunnleggende egenskaper:
- Produser skade eller truer pasientens helse eller liv.
- Å være relatert til en prosedyre i helsesektoren, selv om det ikke er en medisinsk prosedyre i seg selv.
I denne forstand er det første punktet veldig viktig, siden det er en tendens til å katalogisere noen feil under pasientvård som en sentinelhendelse, men ubetydelig, og det er ikke riktig.
Det forårsaker skade eller setter pasienten i fare
Ta tilfelle av en laboratorieassistent som skal ta en blodprøve, og kan ikke gjøre det ved første punktering, noe som er nødvendig for å prøve om to ganger.
Utvilsomt genererer dette ubehag for pasienten, men under ingen omstendigheter truer det helse eller liv, slik at det ikke kan klassifiseres som en sentinelhendelse.
Tvert imot, la oss se saken der en pasient som ble fortalt 3 enheter heparin, og i stedet fikk 3 enheter insulin fordi flasker var forvirret.
I dette tilfellet kan administrasjon av insulin forårsake hypoglykemi hos en pasient som ikke er diabetiker, og kan føre til døden. Derfor er dette et sentinel arrangement.
Relatert til en handling utført for pasientens helsetjenester
Hvis en pasient faller ut av sengen hjemme, mottar en gitt medisin, er det en bivirkning, men hvis høsten kommer fra bordet mens du går til røntgenbordet, er det en sentinelhendelse.
Som du kan se, i begge tilfeller er det et fall og i hverken tilfelle var en medisinsk handling i seg selv (injeksjon, kirurgi, studie, etc.). Men i andre tilfelle er det en sentinelhendelse, siden det skjedde i en overføring innen et helseinstitusjon for å gjennomføre en studie relatert til helse.
Siden høsten er i stand til å forårsake skade på pasientens helse og liv, møter andre høst de to betingelsene for å kvalifisere som en sentinelhendelse.
Forskjell mellom sentinelhendelse og bivirkning
Sentinelle hendelser kjennetegnes ved å bli generert innenfor rammen av en medisinsk inngrep og avhenger av forholdene i det medisinske miljøet og utførelsen av helsepersonell.
I motsetning hertil har bivirkninger knyttet til pasienten og hans reaksjon (biologiske variabler), samt til miljøelementer som er utenfor helsepersonellets kontroll.
Mest vanlige sentinel hendelser
Som nevnt er sentinelhendelser knyttet til en menneskelig feil eller teknisk feil under utførelsen av en handling direkte eller indirekte relatert til helsevesenet.
Mens noen sentinelhendelser kan klassifiseres som medisinsk feilbehandling, gjør andre ikke. Av denne grunn blir begge begrepene forvirret når de i virkeligheten overlapper på et tidspunkt, men de er ikke det samme.
Blant de vanligste sentinel hendelsene er:
- Pasient faller.
- Skader forårsaket av funksjonsfeil.
- Surgerier på feil sted.
- Utføre feilaktige prosedyrer.
- Forsinkelse i å gjennomføre en behandling for alle forhold.
- Forvirring i administrering av medisinering.
- Administrasjon av blodprodukter som var beregnet for en annen pasient.
- Indikasjon og / eller administrasjon av kontraindisert medisinering.
Listen er lang og kan utvides videre, og omfatter et bredt spekter av medisinske og paramediske handlinger. Derfor er overvåking og kontroll av sentinel hendelser så viktig.
På samme måte er utviklingen av protokoller som er rettet mot å unngå menneskelig feil og manglende utstyr, av største betydning. Målet er at sentinel hendelser nærmer seg null.
eksempler
Noen eksempler på sentinel hendelser er:
- Pasienten ble kuttet med et løse ark på rullestolen.
- Riktig øye ble operert i stedet for venstre
- En komplett traumurgirurgi ble forsøkt når en skadekontroll ble indikert.
- En pasient med blindtarmbetennelse blir drevet 24 timer etter inntak fordi det ikke var materialer eller personell til å utføre operasjonen før, selv om - det ble indikert å utføre det så snart som mulig.
- Pasienten som får insulin istedenfor heparin.
- Det kan være tilfelle at to globale konsentrater ankommer: A for pasient 1 og B for pasient 2. Men når de blir plassert, er det verifikasjonsfeil, og hver pasient mottar det kuleformede konsentrat som tilsvarer det andre.
- En pasient kjent som allergisk mot penicillin mottar en dose av dette antibiotika.
Kvasi-feil
Endelig er det viktig å nevne kvasi-feilene. Dette er ikke mer enn potensielle sentinel hendelser som ble unngått fordi kontroll- og overvåkingsprotokollene fungerte riktig.
Ta som et eksempel to av de vanligste sentinel hendelsene nevnt tidligere. Det kan være at blodproduktene skulle administreres til feil pasient; Imidlertid, da transfusjonsnummeret må signeres av legen, sykepleieren og bioanalytikeren, merket en av de ansvarlige seg og korrigerte feilen.
Det samme kan brukes til operasjon av feil øye; i dette tilfellet ble det antatt at høyre øye skulle opereres, men i kontrollisten til instrumentalisten og anestesiologen var det mulig å bekrefte at den programmerte operasjonen var den til venstre øye, og dermed unngå en alvorlig feil.
I begge tilfeller klassifiseres hendelsene som kvasi-feil, med tanke på at det var en avbrutt sentinelhendelse på grunn av korrekt gjennomføring av kontrolltiltakene.
