Bevissthetsforstyrrelser: årsaker og behandlinger

Begrepet lidelse av bevissthet refererer både til en endring av bevissthetsnivået (obtundation, stupor, koma, etc.) og til en endring av bevissthetens innhold (midlertidig eller romlig disorientasjon eller vanskeligheter med å opprettholde oppmerksomhet).

I figurer har mellom 30% og 40% av enkeltpersoner som har alvorlig hjerneskade, lidelser i bevisstheten. Årsakene til disse endringene kan være mangfoldige og stammer fra fokale eller diffuse lesjoner, spesielt i hjernestammen eller i relaterte strukturer, slik som thalamus og assosiasjonskortexen (Más-Sesé et al., 2015).

De siste studier viser at det er en signifikant økning i antall pasienter med denne tilstanden etter vaskulære lesjoner. Dette skyldes den drastiske reduksjonen i trafikkulykkestallene som led til alvorlige hodeskader.

Generelt har figurene en tendens til å variere mellom studier, med 44% tilfeller av vaskulær opprinnelse og 72% tilfeller med traumatisk opprinnelse (Más-Sesé et al., 2015).

Lidelsen av denne typen endringer representerer en alvorlig medisinsk nødsituasjon. En riktig diagnose og behandling er viktig for å forhindre at de utløses i irreversible skader eller til og med i personens død (Puerto-Gala et al., 2012)

Samvittigheten

Begrepet samvittighet er definert som staten der et individ har kunnskap om seg selv og sitt miljø (Puerto-Gala et al., 2012). Men i bevissthet er betingelsene for arousal og awarness essensielle i deres definisjon.

Arousal : refererer til advarselsnivået som "å være bevisst" og er ansvarlig for å opprettholde evnen til å være våken og regulere søvnvaksrytmen (Más-Sesé et al., 2015).
Bevissthet : refererer til varslingsnivået som "det bevisste vesen" og refererer til evnen til å oppdage stimuli fra miljøet og være klar over dem og oss selv (Más-Sesé et al., 2015).

Når vi refererer til endring av bevissthet, kan vi referere til nivået av aktivering eller overvåking, samt til evnen til sistnevnte til å samhandle med den innsatte.

Derfor kan en person presentere en endring av nivå og presentere en tilstand av obtundation, stupor eller koma eller presentere en endring av innhold som presenterer en desorientering, med eller uten vrangforestillinger (De Castro, 2008).

Inntil omkring midten av 1900-tallet ble det ikke funnet noen presise beskrivelser om endringene av bevisstheten utover de første beskrivelsene av Ronsenblath i 1899. Det er på 1940-tallet at flere hjernestemmer begynner å vises (Más-Sesé et al., 2015) .

Dermed ble rollen som SRAA (stigende aktiviseringsnett) i reguleringen av varslingsnivåer fremhevet. Evnen til å holde seg våken vil avhenge av at strukturer som utgjør dette systemet fungerer riktig (De Castro, 2008).

Menneskes evne til å tenke, oppleve og reagere på stimuli skyldes funksjonen av hjernebarken, men dette vil ikke vise en effektiv gjennomføring dersom deltakelse av andre strukturer og uten å opprettholde en tilstand av tilstrekkelig advarsel. Når vi sover, er det nødvendig at RAAS aktiverer cortexen for å vekke oss opp (Hodelín-Tablada, 2002).

Eventuelle skader i strukturer som består av det vil anta en nedgang eller tap av bevissthetsnivået (Castro, 2008). Samvittigheten er umulig dersom SRRA er alvorlig skadet eller skadet (Hodelín-Tablada, 2002).

Stater med nedsettelse av bevissthet

Fraværet av respons er ikke alltid sammenlignbart med et totalt tap av bevissthet. For eksempel har babyer med botulisme ikke noen form for respons på stimulering, men likevel er de på vakt (Puerto-Gala et al., 2012).

Derfor kan bevisstheten eller nivået av aktivering representeres på et kontinuum, fra en mild tilstand til en alvorlig tilstand av totalt fravær av respons. Dermed kan vi skille mellomliggende tilstander mellom våkne tilstanden (alarmen) og tilstanden av totalt fravær av respons (koma) (Puerto-Gala et al., 2012).

Forvirring : individet er ikke i stand til å tenke klart og raskt. Den reagerer på enkle verbale kommandoer, men viser vanskeligheter med komplekse.
Somnolens : Pasienten sover, men kan bli vekket uten vanskeligheter foran sensoriske eller sensoriske stimuli og presenterer en tilstrekkelig respons på verbale kommandoer, både enkle og komplekse.
Obnubilation : reagerer på enkle verbale kommandoer og smertefulle stimuli, men det er ikke tilstrekkelig respons på komplekse verbale kommandoer.
Stupor : våkner bare med svært intense og vedvarende stimuli og verbale svar er sakte eller null; pasienten gjør en viss innsats for å unngå smertefulle stimuli.
Coma : representerer maksimal grad av endring av nivået av bevissthet, og kan variere i nivået av alvorlighetsgrad fra overflaten (det er bare respons på smertefulle dype stimuli med bevegelse av ekstremiteter) til dypet (det er ikke noe svar på smertefulle stimuli eller nærvær av noen form for refleksjon).
Hjerndød : irreversibelt tap av alle hjernefunksjoner og manglende evne til å opprettholde autonom pusting.

Coma-tilstand

Begrepet koma er brukt til å definere en tilstand av reduksjon av nivået av bevissthet preget av mangel på respons på ytre stimuli.

Normalt vises personen i en tilstand med lukkede øyne, uten tegn på frivillig oppførsel eller respons på ordre eller noen form for stimulering (León-Carrión, Domínguez-Roldan, & Domínguez-morales, 2001).

årsaker

Koma fra sin definisjon stammer fra en strukturell eller funksjonell (metabolisk) dysfunksjon av det stigende aktiverende retikulære systemet, men det kan også være konsekvensen av diffus cortico-subkortisk skade (De Castro, 2008).

Derfor kan i etaologien av koma oppfattes mange endringer som vil føre til lidelsene til dette:

Blant strukturelle lesjoner kan vi finne cerebrale blødninger, hjerneinfarkt, subdural og epidural hematomer, hjernesvulster, smittsomme og demyeliniserende prosesser (Puerto-Gala et al., 2012).

På den annen side kan giftige metabolske endringer også forekomme: endogene forgiftninger (lever-, nyre-, binyreinsuffisiens, hyperkapnia, pankreatitt, hyperglykemi eller hyperrosmolar).

Eksogene forgiftninger (beroligende midler, barbiturater, amfetaminer, alkohol, MAO-hemmere, antiepileptika, opioider, kokain, metanol, etylenglykol, neuroleptika, etc.).
Metabolisk underskudd (bronkoneumopatier, forgiftning ved CO, sjokk, kardiovaskulære sykdommer, Wernicke, underskudd vitaminer B6 og B12 og folsyre).
Hydroelektrolytiske endringer og syrebasevekt).
Temperaturforstyrrelser.
Epilepsi (Puerto-Gala et al., 2012).

Dermed vil disse faktorene føre til en comatose situasjon når de rammer store områder av diencephalon og hjernestamme og / eller i hjernehalvfrekvensen. Det er tegn på at de vanligste årsakene til koma er: diffus axonnalskader, hypoksi og sekundære lesjoner som påvirker hjernestammen (León-Carrión, Domínguez-Roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Evaluering av koma

Når en person presenteres i en akuttavdeling med sykehus med totalt mangel på svar og uten å være fullt klar, må man kontrollere før de bestemmer graden av involvering og typen av endret bevissthet det er nødvendig å kontrollere de fysiske forholdene som kan utgjøre en risiko viktig for livet til personen (De Castro, 2008).

I møte med en samvittighetssituasjon vil samlingen av informasjon fra personer nær det berørte individet være avgjørende: informasjon om tilknyttede sykdommer, tidligere traumatiske hjerneskade, midlertidig forandringsbevis, innledende manifestasjoner og sted, narkotikabruk, giftige eksponeringer, etc. (Puerto-Gala et al., 2012).

I tillegg vil det bli en generell undersøkelse av individuelle fysiske variabler: blodtrykk (BP), rytme og hjertefrekvens (HR) og respiratorisk, temperatur, blodsukker, nakke- og kraniet hjertebank og meningeal tegn (Puerto-Gala et al., 2012 ).

Når forhold som krever øyeblikkelig behandling er utelukket, og patologier som utgjør en viktig risiko for pasienten, har blitt kontrollert, utføres neurologisk vurdering (De Castro, 2008). Den nevrologiske vurderingen vil undersøke: bevissthetsnivået, respiratorisk mønster, hjernenes reflekser, øyebevegelsene og motorresponsene (Puerto-Gala et al., 2012).

Blant instrumentene som brukes til å evaluere dybden av komatilstander, er Glasgow Coma Scale (GCS) det mest aksepterte instrumentet for denne typen vurdering (León-Carrión, Domínguez-Roldan, & Domínguez-moral, 2001).

Denne skalaen bruker tre kategorier av evaluering: okular åpning (spontan, verbal orden, smerte, ingen respons), bedre motorrespons (advarer verbale kommandoer, lokaliserer smerte, tilbaketrekning, ankialfleksjon, tilbøyelig forlengelse og ikke respons) og bedre verbal respons (rettet svar, disorientert respons, upassende ord, uforståelige lyder, ingen respons). Derfor kan poengsummen som en person får på skalaen variere fra 3 til 15 poeng (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Å oppnå lav score på GCS vil være et tegn på dybden av koma. En lavere score på 9 er indikativ for alvorlig hjerneskade; en poengsum mellom 3 og 5 indikerer svært dyp hjerneskade og eksistensen av en dyp koma (León-Carrión, Domínguez-Roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Prognose og behandling

Når personen er i ICU (intensivavdeling) prioriteres overlevelse av dette. Medisinsk behandling i den akutte fasen vil omfatte stabilisering av pasienten, kontroll av eksisterende medisinske problemer og de som er forårsaket av situasjonen, forebygging av komplikasjoner. Generelt brukes farmakologiske og kirurgiske behandlinger.

Prognosen for evolusjon og gjenoppretting av pasienter i koma er variabel. I mange tilfeller er deres overlevelse truet av forskjellige komplikasjoner i både den akutte fasen (smittsomme prosesser, metabolske sykdommer, behovet for sonarer og katetre, etc.) og subakutte faser (epileptiske anfall, immobilisering etc.) (Mer Sesé et al., 2015).

Intervensjon ved sykepleie er grunnleggende for forebygging av infeksjoner og komplikasjoner, behandling av inkontinens og ernæring (Más-Sesé et al., 2015).

I den subakutte fasen, når personen ikke kommer ut av koma, vil en intensiv nevrologisk og nevropsykologisk inngrep utføres. Tiltakene vil være rettet mot å oppnå en nødsituasjon fra en endret tilstand av bevissthet til en høyere ved bruk av multisensorisk stimulering som virker på tre områder: somatisk, vibrerende og vestibulær, forsøker å forbedre pasientens perceptive evne (Más-Sesé et al. al., 2015).

I tillegg vil deltakelse av en spesialist i fysioterapeut være avgjørende for kontrollen av muskelatrofi. Fysioterapi går hovedsakelig i postural kontroll og vedlikehold av muskelton og osteoartikulært system (Más-Sesé et al., 2015).

Hvis pasienten klarer å komme seg ut av koma, er det sannsynlig at han / hun vil ha betydelige nevokognitive, adferdsmessige, affektive og sosiale underskudd. Alle disse vil kreve spesialisert inngrep (León-Carrión, Domínguez-Roldan, & Domínguez-morales, 2001).

konklusjoner

Når alvorlig hjerneskade oppstår som involverer en bevissthetstab, vil akutt og spesialisert medisinsk behandling være viktig for å kontrollere overlevelse og fremtidige komplikasjoner.

Tilstanden til koma situasjon er en svært begrenset tilstand, ikke bare for den enkelte, men også for deres slektninger. I de fleste tilfeller må familien få støtte, veiledning eller til og med psykoterapi for å håndtere situasjonen (Más-Sesé et al., 2015).

Om pasienten utvikler seg positivt, eller hvis tilstanden av koma opprettholdes, som fører til en vedvarende tilstand, vil det være viktig at familien jobber på en koordinert og organisert måte med medisinske og rehabiliteringsgruppene.