Quasifalla Event: Egenskaper og eksempler

En kvasi-feilt hendelse, også kalt nesten fiasko eller kvasi-fiasko, er en handling som kan ha forårsaket en bivirkning, men heldigvis eller ved rettidig intervensjon, oppsto det ikke. I noen litteraturer antas det også som quasifalla til den medisinske feilen at, selv om den har eksistert, ikke hadde blitt identifisert, så er det ingen oversikt over det.

Identifisering og analyse av quasifallas gjør det mulig å identifisere hvor de mulige svakhetene i helsevesenet og dets styrker er, gitt at noe element i nevnte system var i stand til å bestemme og stoppe bivirkningen.

I sin tur er en bivirkning at skaden lider av pasienten i løpet av legebehandlingsprosessen, noe som medfører forlengelse av sykehusinnleggelsen og / eller noen funksjonshemning ved uttaket.

Betingelsene for bivirkninger og kvasifeil er vanligvis brukt i helsevesenets kvalitetskontrollsystemer for å løse problemene med pasientsikkerhet og sykehusrisikostyring.

Hovedkarakteristikker

På helseområdet er registrering av quasifalla hendelser svært viktig, gitt søket etter kvalitet på omsorg og pasientsikkerhet. De mest relevante egenskapene til quasifalla-arrangementet er følgende:

- Kvasjonsfeilhendelsen har potensiell skade for pasienten.

- Når det oppdages før en bivirkning oppstår, tillater helsesystemet å bestemme styrken av det.

- Noen studier tyder på at quasifallas hendelser kan være av to typer: de som oppdages før de når pasienten og de som kommer til pasienten, men ikke forårsaker skade.

- Tilbakevendingen av hendelsen innebærer en viktig sannsynlighet for alvorlige negative resultater, noe som tyder på at det er operasjonelle feil i den administrative kontrollen av helsen.

- Denne typen hendelser er statistisk hyppigere enn de ugunstige, selv om de fleste ikke er registrert som sådan.

- De innflytelsesrike faktorene eller elementene i denne typen hendelser er: Mulighet for menneskelig feil, kompleksitet i behandlingen eller prosedyren og mangler i helsesystemet.

Menneskelig feil

Når det gjelder menneskelig feil i helseområdet, betraktes det som et aspekt av stor interesse fordi selv om helsepersonell er blant de mest kvalifiserte og dedikerte, jobber de i systemer med ufullkommenhet.

Det følger derfor at kontrollen av pasientrisiko og opptak av feil i systemet vurderes som avgjørende betydning.

Kompleksitet er ikke synonymt med effektivitet

Systemet må være utformet på en slik måte at det er lett å gjøre det rette og det er vanskelig å gjøre feil. Det betyr imidlertid ikke at det nødvendigvis må være komplekst, fordi det mer komplekse systemet, fra et systemisk synspunkt, er mer utsatt for forekomst av feil.

Et system for helsevesen der antall trinn som skal utføres er redusert, og som har kontroll over variabler og klare handlinger, vil unngå mangler som kan være latente i den.

Registreringen av hver quasifalla-begivenhet i et hvilket som helst system burde være obligatorisk, selv om det ofte blir ignorert. Denne situasjonen fører til manglende oppdagelse av manglene i systemet under studien, og denne situasjonen blir muligens neste bivirkning.

Eksempler på quasifallas hendelser

Som forklart ovenfor, klassifiserer noen studier på emnet quasifallas hendelser i to typer: de som oppdages før de når pasienten og de som kommer til pasienten, men ikke forårsaker skade.

Avhengig av dette kan det oppdaget før pasienten oppnås på grunn av styrken til det samme systemet og kontrollene som er planlagt av organisasjonen, eller ved uplanlagte tiltak (sjanse).

Sak 1

En pasient innrømmet på sykehuset og plassert i et delt rom vurderes.

Sykepleieren på jobb forbereder seg på å administrere medisinene indikert av den behandlende legen, men gir utilsiktet piller til den andre pasienten i rommet.

Den andre pasienten gjenkjenner at disse ikke er hans medisiner, han tar dem ikke, og han varsler sykepleieren slik at medisinene kan administreres til riktig pasient.

Denne situasjonen innebærer et høyt potensial for skade, siden en pasient med kognitiv svekkelse eller mindre bevisst har hatt feil medisiner.

Sak 2

Den som har ansvaret for sykehusapoteket, når han dispenserer pasientens medisiner, observerer i systemet at pasienten for øyeblikket tar en annen medisin som innebærer en kjent kontraindikasjon.

Han bestemmer seg for å gå til den tilsynsførende legen, underretter ham om at en av legenes plikt har foreskrevet kontraindikert medisiner og ber om godkjenning av fjerning av forespørselen.

Legen er enig med kriteriet og fortsetter med kansellering av reseptbeløpet, da det ikke oppstår en bivirkning da kontrollen utføres med tidligere rekorder i pasientens medisinsystem.

Sak 3

En bevisstløs pasient kommer til beredskapsrommet uten familie eller følgesvenner. I omsorgen er det besluttet å bruke et legemiddel som det er merkelig at det er allergisk.

En av de faste legene innser og bruker umiddelbart medisinen for å redusere allergien. Dette gir, uten å skade pasienten, eller påvirke deres neste utvinning.

Mange av disse hendelsene er ikke registrert, nedspillingen. Riktig rapportering og kontroll av kvasjonsfeilhendelser unngår muligheten for at en bivirkning oppstår i pasientens omsorg.