Tilstand om minimumsbevissthet: symptomer, årsaker, behandlinger

Staten av minimalbevisst eller minimal bevisst tilstand (MCS), på engelsk, er en nevrologisk lidelse der det er en alvorlig endring av nivået av bevissthet (Spansk føderasjon for hjerneskade, 2014).

I denne typen patologi er det en minimal, men påviselig, bevisst nærvær, både seg selv og miljømessige forhold (Spanish Brain Injury Federation, 2014).

I tilstanden med minimal bevissthet er noen av de mest karakteristiske trekkene: fiksering eller øyesporing, gestural eller vernal svar ja / nei, utførelse av enkle ordre, motor og følelsesmessige svar og et forståelig språk (Spansk føderasjon for hjerneskade, 2014 ).

Spesielt er tilstanden med minimumsbevissthet inkludert i tilstandene med bevissthet (endring av nivået av bevissthet, obnubilación, stupor, koma, etc.) som en forandring av innholdet av bevissthet (midlertidig eller romlig desorientering eller vanskeligheter med vedlikehold av oppmerksomhet).

Med hensyn til statistiske data har omtrent 30% til 40% av personer som lider av hjerneskade alvorlige endringer i nivået av bevissthet. . Årsakene til denne typen endringer kan være forskjellige, de kan oppstå ved fokale eller diffuse lesjoner, spesielt i hjernestammen eller i beslektede strukturer, slik som thalamus og assosieringsbarken (Más-Sesé et al., 2015).

Mindre bevissthetstilstand kan være forbigående eller permanent. Selv om det ikke er kjent nøyaktig, viser volumet av pasienter en funksjonell utvinning av denne tilstanden, i de fleste tilfeller er tidsperioden for tilstanden med minimumsbevisstiden lang og derfor er sannsynligheten for funksjonell forbedring dårlig (Hjerne Foundation, 2016).

Hva er en bevissthetstilstand?

Gjennom utviklingen av vitenskapelig og medisinsk litteratur har begrepet samvittighet generert stor kontrovers. Foreløpig kan bevissthet defineres som en tilstand der en bestemt person har kunnskap om seg selv og sitt miljø (Puerto-Gala et al., 2012).

I tillegg, i konseptets definisjon, er det viktig å vurdere vilkårene for arousal og awarness:

- Arousal : Med dette begrepet refererer vi til advarselsnivået, forstått som "å være bevisst" og er ansvarlig for å opprettholde evnen til å være våken og regulere søvnvaksrytmer (Más-Sesé et al., 2015).

- Bevissthet : Med dette begrepet refererer vi imidlertid til advarsel, forstått som "bevisst vesen" og refererer til evnen til å oppdage stimuli fra miljøet og være klar over dem og oss selv (Más-Sesé et al., 2015).

Når vi refererer til en endring av bevissthet, kan vi referere til både en endring i nivået av årvåkenhet og en forandring i vår evne til å kommunisere med miljøet (De Castro, 2008).

Imidlertid er fraværet av respons ikke alltid sammenlignbart med et totalt tap av bevissthet. Derfor kan bevisstheten eller nivået av aktivering representeres på et kontinuum, fra en mild tilstand til en alvorlig tilstand av totalt fravær av respons. Dermed kan vi skille mellomliggende tilstander mellom våkne tilstanden (alarmen) og tilstanden av totalt fravær av respons (koma) (Puerto-Gala et al., 2012).

Hva er tilstanden med minimumsbevissthet?

Begrepet minimal bevissthetstilstand som for tiden erstatter begrepet " minimal respons tilstand " ble definert av den amerikanske kongressen for rehabilitativ medisin i 1995 (Laureys et al., 2001).

Dette brukes til å katalogisere pasienter som, selv om de ikke er i stand til å kommunisere eller følge instruksjonene optimalt og funksjonelt, men viser tegn på inkonsekvent, men påviselig atferd i lys av ekstern stimulering (Laureys et al., 2001).

Hvor mange mennesker er i en tilstand av minimal bevissthet?

I Spania er de konkrete tallene til mennesker i en tilstand av minimal bevissthet ikke kjent nøyaktig.

I USA er det anslått at mellom 112, 00-180 000 voksne er i minimal tilstand og mellom 10 000 og 25 000 i en vedvarende vegetativ tilstand (Volaric og Mellado, 2003).

Hva er tegn og symptomer på tilstanden med minimal bevissthet?

Pasienter som er i minimal tilstand, kan vise visuell fiksering og følelsesmessig eller motorisk adferd som er betinget av tilstedeværelsen av spesifikke stimuli (Laureys et al., 2001).

Selv om pasienten ikke er i stand til å kommunisere funksjonelt, kan de følge noen enkle instruksjoner, utføre komprimerbare verbaliseringer (Grosseries et al., 2011), gestural eller verbale ja / nei svar (Laureys et al. 2001).

I noen tilfeller kan de vise å gråte ut av nærvær av kjente stemmer og smiler eller ler (Grosseries et al., 2011).

Selv om alle disse tegnene er forskjellige fra refleksresponsene, vil det være nødvendig at disse oppføringene reproduseres på en hyppig og betinget måte til forskjellige miljøkrav.

Når det gjelder det neurobiologiske nivået, i tilstanden med minimumsbevissthet, ble cerebral metabolsk aktivitet redusert med rundt 20-40% (Laureys et al., 2004, Grosseries et al., 2011). I tillegg opprettholdes autonome funksjoner (respiratorisk, hjertepust, etc.).

Klassifisering for tilstanden med minimumsbevissthet

I mennesker som er i minimal tilstand, kan vi oppdage forskjellige nivåer av alvorlighetsgrad avhengig av nivået av overvåkning og kunnskap om miljøet og de observerbare tegnene som det viser (International Brain Injury Association, 2021):

- MCS (-) : tilstand av minimum dyp bevissthet. I denne tilstanden kan man observere minimal nivå av interaksjon, karakterisert hovedsakelig ved tilstedeværelse av ikke-refleksbevegelser: frivillig orientering mot skadelige stimuli, oppfølging øye bevegelser og søk etter miljøstimuli (International Brain Injury Association, 2021).

- MSC (+) : tilstand av minimum mildere samvittighet, preget av: ordresporing, forståelige verbaliseringer eller verbale eller ja / nei svar (International Brain Injury Association, 2021).

Hva er årsaken til tilstanden med minimal bevissthet?

Skader i det stigende retikulære systemet

Generelt oppstår alle lidelser i bevissthet som et resultat av skader på nivået av sentralnervesystemet.

Spesielt vil lesjoner i det stigende retikulære systemet ( SRRA ) alvorlig svekke nivåer av våkenhet og evnen til å holde seg våken (De Castro, 2008).

Menneskes evne til å tenke, oppleve og reagere på stimuli skyldes funksjonen av hjernebarken, men dette vil ikke vise en effektiv gjennomføring dersom deltakelse av andre strukturer og uten å opprettholde en tilstand av tilstrekkelig advarsel. Når vi sover, er det nødvendig at RAAS aktiverer cortexen for å vekke oss opp (Hodelín-Tablada, 2002).

Eventuelle skader i strukturer som består av det vil anta en nedgang eller tap av bevissthetsnivået (Castro, 2008). Samvittigheten er umulig dersom SRRA er alvorlig skadet eller skadet (Hodelín-Tablada, 2002).

Etiologiske årsaker

De har identifisert en rekke årsaker som kan føre til lidelse av skader og skade på hjernen. Blant de vanligste er:

Skader forårsaket av eksterne agenter

- Cranioencephalic trauma

- Giftig encefalopati: stoffer, narkotika og andre kjemiske stoffer

- Encefalopati grunnet fysiske midler: ioniserende stråling, elektrokuti, hypertermi eller hypotermi.

- Smittsomme sykdommer: meningoencefalitt

Skader forårsaket av endogene årsaker

- Hemoragisk eller iskemisk berøring

- Anoksisk encefalopati: På grunn av ulike årsaker som kardiorespiratorisk anholdelse.

- Primær eller sekundær neoplasmer

- Autoimmune betennelsessykdommer.

Hvordan er tilstanden med minimum bevissthet diagnostisert?

For å bestemme nivået av bevissthet, den mulige tilstedeværelsen av anatomiske lesjoner og hvert av de kriteriene som er beskrevet ovenfor, brukes vanligvis flere diagnostiske metoder.

For å etablere fremtidig prognose og følgelig den relevante nevrologiske rehabilitering er det grunnleggende å gjøre en differensialdiagnose mellom de forskjellige endrede tilstandene av bevissthet (Grosseries et al., 2011).

Den grunnleggende metoden for å identifisere tegn på bevissthet er klinisk observasjon. Hos pasienter med endrede tilstander av bevissthet i den akutte fasen er det viktig å få all informasjon om deres kognitive fremgang (Grosseries et al., 2011).

For å undersøke dette området, er bruk av diagnostiske skalaer, basert på atferdsevalueringer, hyppig.

Noen av de mest brukte skalaene er:

- Glasgow Coma Scale (Glasgow Coma Scale - GCS).

- Revidert coma recovery skala (The Coma Recovery Scale-Revised -CRS-R-).

- Skala fravær av respons (The Full Ourline of Unresponsiveness-FOUR-).

- Wessex hjerneskadematrise (Wessex Heaf Injury Matrix -WHIM-).

Den rene atferdsevalueringen gir imidlertid ikke oss en endelig diagnostisk vurdering om tilstedeværelsen eller fraværet av tegn på bevissthet.

Det er mulig at ved å benytte disse metodene utelukkende, blir differensialdiagnoser gjort feilaktig og jevn utslipp av falske positiver, siden fravær av respons ikke alltid er en indikator på manglende bevissthet, og på den annen side kan ikke motorresponsene tolkes som entydige tegn på bevissthet, siden de kan utgjøre en feiltolkning av spontane bevegelser og reflekser.

Derfor er det for å realisere en passende og presis differensialdiagnose grunnleggende å bruke andre metoder som hjernens aktivitet og bilde.

- Electroencephalography : er en ikke-invasiv metode som registrerer hjernens elektriske aktivitet gjennom elektroder som er plassert på hodebunnen av personen. Det gjør det mulig for oss å identifisere varsel- eller overvåkingsstater og uregelmessige aktiviteter som anfall. Det brukes også til å bekrefte diagnosen hjernedød, og identifisere det totale fraværet av hjerneaktivitet (Grosseries et al., 2011).

- Fremkalte potensialer : Den fremkalte potensielle teknikken undersøker pasientens kognitive funksjon gjennom elektrisk hjerneaktivitet ved bruk av elektroencefalografi (Grosseries et al., 2011).

- Funksjonelt hjernebilde: Positron-utslippstomografi og funksjonell magnetisk resonans Tomografistudier tillater oss å få informasjon om hjernefunksjon gjennom analyse av cerebral metabolisme, blodstrøm og oksygenforbruk (Grosseries et al., 2011).

Når det gjelder tilstanden med minimumsbevissthet er det et bredt utvalg av diagnostiske kriterier som kan variere avhengig av organisasjonen eller enheten som produserer dem, noen av dem er (Noé-Sebastián et al., 2012):

Kriterier for minimal responsstatus fra den amerikanske kongressen for fysisk medisin og rehabilitering (1995)

- Tilstedeværelse av respons eller oppførsel kongruent til en enkel ordre, spørsmål, gest eller ekstern stimulans.

- Svaret må være tydelig kongruent. Det må være bevis for at slike svar oppstår som følge av en bestilling, spørsmål eller

stimulans.

- Svaret må overholdes ved mer enn én anledning under vurderingen eller evalueringen.

Kriterier for minimumsstatus for Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup (1995)

- Svar gå enkle bestillinger.

- Tilstedeværelse av objektmanipulering.

- Verbale eller gestural svar ja / nei.

- forståelig verbalisering

- Tilstedeværelse av stereotype bevegelser (blinkende, smilende, etc.) som svar på et stimulus.

Kriterier for tilstanden med minimum bevissthet og nødstilfelle av nevnte tilstand av Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup (2002)

Månedsbevisst tilstand:

- Svar gå enkle bestillinger.

- Tilstedeværelse av objektmanipulering.

- Verbale eller gestural svar ja / nei.

- forståelig verbalisering

- Atferd rettet mot et mål eller affektivt svar som svar på relevante stimuli:

• Latter og / eller gråt før relevant visuell eller verbal stimuli
• Gesturer eller verbaliseringer som svar på spørsmål om språklig innhold.
• Plassering og omfang av objekter.
• Behandle (berør eller hold) objekter på riktig måte i henhold til deres dimensjoner.
• Visuell fiksering og oppfølging av stimuli.

Behandling for tilstanden med minimumsbevissthet

Selv om det ikke foreligger noe spesifikt terapeutisk tiltak som gir en kur til en tilstand av minimal bevissthet, vil alle tiltakene i alle tilfeller avhenge både av alvorlighetsgraden av hjerneskader som er tilstede og fremtidens prognose.

I de første faser er forebygging av komplikasjoner og opprettholdelse av kroppslig integritet grunnleggende. I denne fasen brukes farmakologiske inngrep vanligvis til å stabilisere vitale tegn på pasienter.

Så snart pasienten stabiliserer seg med medisin, er bruk av nevropsykologiske tiltak av rehabiliteringstype grunnleggende gjennom programmer for multisensorisk stimulering og gjenoppretting av gjenværende kognitive funksjoner.

Nærmere bestemt påpeker noen spesialister at det er viktig å arbeide for å etablere en kommunikasjon og funksjonell samhandling mellom pasienten og miljøet.

Hva er prognosen til pasienter i en tilstand av minimal bevissthet?

I mange tilfeller forblir den berørte personen i mange år i en tilstand av minimal bevissthet, hovedsakelig på grunn av tilstedeværelsen av alvorlig og irreversibel hjerneskade.

Det er imidlertid tilfeller der pasientene kan oppnå funksjonell kommunikasjon, følge instruksjonene gradvis eller bruke forskjellige objekter. Når kompleksiteten i pasientens respons øker, kan vi vurdere at han er i en nødfase av tilstanden med minimumsbevissthet.

I tilfeller av utvinning, viser de berørte seg vanligvis en periode med forvirring og progressiv funksjonell utvinning.